Monique CRÉHANGE
(Chatou)

Je tiens à remercier Marie Thérèse BOULAD qui a mis au point la méthode d’occlusion permanente prolongée avec désocclusion progressive dans le traitement des amblyopies profondes (l’exposé de sa technique est paru dans le Journal Français d’Orthoptie numéro 10 de 1978).

Je vais essayer de vous convaincre de l’intérêt de cette méthode modifiée avec l’expérience du temps (je l’utilise depuis dix ans ). Pour cela, je vous propose de traiter avec moi une petite patiente dont l’acuité visuelle de l’œil gauche ne dépasse pas 1/100 aux images.

DOSSIER MALIKA

Malika a 5 ans et présente un strabisme convergent de 20 dioptries. Son acuité visuelle de l’œil droit est égale à 10/10, R2W1 avec une correction de +1. Son acuité visuelle de l’œil gauche est égale à 1/100, R20W19 avec une correction sphérique de +2,50. Malika a eu de multiples traitements antérieurs avec occlusion intermittente mal supportée, pendant un an, sans obtenir aucun résultat.

Méthode de traitement :

La première démarche à faire est de s’assurer que la réfraction est correcte. Malika est donc revue sous atropine, afin de déterminer par skiascopie l’amétropie exacte, l’axe exact et l’importance de l’astigmatisme. La correction totale est donnée : OD= +1,00 OG= (90° +1.00) +4,50. Nous constatons que la fixation de l’œil gauche est excentrique.

La seconde démarche à entreprendre est d’expliquer aux parents et à l’enfant le BUT DE L’OCCLUSION (OBTENTION DE L’ISOACUITÉ ), et les MOYENS D’Y ARRIVER. Si vous êtes convaincus de l’efficacité de votre traitement, les parents et l’enfant acceptent facilement cette contrainte limitée dans le temps, et suivent de bon gré un certain nombre de recommandations.

Si vous apprenez que les parents divorcent, il vaudra mieux différer le début du traitement.

Il est important que la famille explique à l’entourage qu’il ne faut sous aucun prétexte enlever le pansement (même pour la photographie de classe),

Le BON ŒIL DOIT ETRE OCCLUS NUIT ET JOUR, AUSSI LONGTEMPS QUE NÉCESSAIRE. L’œil est occlus avec un pansement "Oprafol" de chez Lohmann, ou "Opticlud" de chez 3M (ces derniers sont hypoallergiques, mais adhérent moins à la peau).

Les deux yeux ne doivent JAMAIS être ouverts ensemble : il est conseillé de FERMER LES DEUX YEUX lors du changement du pansement.

Il est prudent d’INSISTER sur le fait qu’à l’ouverture du bon œil, lors de la désocclusion, l’acuité visuelle de ce dernier peut avoir chuté par absence de fixation, et non par bascule de l’amblyopie. Ce PHÉNOMÈNE EST NORMAL, et est d’un excellent pronostic pour la remontée de l’acuité visuelle de l’œil arnblyope. Les parents le comprennent et l’acceptent très bien.

Il faut informer les parents que l’enfant ne sera vu qu’UNE SEULE FOIS PAR MOIS, car il faut laisser le temps, à l’œil amblyope, d’améliorer son acuité visuelle.

Donc, ne négligez pas le DIALOGUE orthoptiste-parents-enfant.

Démarche suivie : Occlusion OD. AVOG= 1/100 R20 W19

Un mois plus tard : AVOG= 1/20 R10 W14

Au 2ème mois AVOG= 1/10 R4 W6

La DÉSOCCLUSION EST COMMENCÉE dès que l’ACUITÉ VISUELLE DE L’ŒIL AMBLYOPE REMONTE SENSIBLEMENT. Je demande aux parents de désocclure le bon œil et de passer le pansement sur l’œil amblyope, dans une pièce noire, puis dans la demi-obscurité, puis dans une lumière peu violente. La désocclusion est toujours faite par les parents, chez eux, 2 fois par semaine. La désocclusion est faite 1 minute dans l’obscurité, puis 1 minute dans la demi-obscurité. Pour simplifier le texte, le premier chiffre correspondra à celui de l’obscurité, le deuxième à celui de la demi-obscurité et le troisième à celui de la lumière.

Le 3ème mois, l’AV de l’OG = 2/10. La désocclusion est ainsi faite: 1 mn, 3 mn, 1 mn. Son acuité visuelle remontant bien, je prépare progressivement l’OG à la désocclusion terminale.

Le 4ème mois, l’AV de l’OG = 3/10. La désocclusion est ainsi faite: l mn, 2 mn, 3 mn. La durée de la désocclusion à la lumière augmente en fonction de la remontée de l’AV de l’œil amblyope. Les parents racontent que le bon œil fixe mal à l’ouverture du pansement (ceci laisse supposer que son AV a chuté). L’expérience m’a montré qu’il n’y a rien à craindre (il y a 10 ans, cela me donnait des angoisses nocturnes).

Le 5ème mois, l’AV de l’OG = 4/10. Par sécurité, je demande une nouvelle skiascopie de l’œil amblyope; la réfraction est inchangée. La fixation est maintenant FOVÉOLAIRE et non plus excentrique. La désocclusion est ainsi faite l mn, 2 mn, 5 mn.

Le 6ème mois, l’AV de l’OG = 6/10. La désocclusion à la lumière dure 10 mn.

Le 7ème mois, l’AV de l’OG = 6/10. Pendant les vacances, je garde le même temps de désocclusion.

Le 8ème mois, l’AV de l’OG = 8/10 (aux images). Je décide alors de commencer la désocclusion terminale qui s’étalera toujours sur 4 à 5 semaines; toujours 1 mn dans l’obscurité, 2 mn dans la demi-obscurité. Seul le temps à la lumière change toutes les semaines. Le temps d’ouverture de l’œil droit est le suivant :

la 1ère semaine :1 mn, 2 mn, 15 mn

la 2ème semaine :1 mn, 2 mn, 30 mn

la 3ème semaine : 1 mn, 2 mn, 1 heure

la 4ème semaine : 1 mn, 2 mn, 2 heures

la 5ème semaine: 1 mn, 2 mn, 3 heures.

À partir d’une heure de désocclusion, le pansement sur la peau est supprimé et remplacé par du micropore sur le verre de lunettes; ce qui est une bonne préparation à la mise en binoculaire.

Le 9ème mois, l’AV de l’OG = 9/10 et celle de l’OD = 10/10,

Maintenant, commence le stade de la POST-OCCLUSION. Ce stade est plus difficile à entreprendre et à surveiller que le stade "occlusion-dèsocclusion" et peut durer plusieurs années, le "bon œil" primitif restant terriblement dominant. Le "bon œil" primitif est handicapé sait par une surcorrection (s’il est hypermétrope), soit par une sous-correction (s’il est myope), soit par des secteurs ou soit par atropinisation. L’association de plusieurs handicaps est possible. Il est déconseillé de faire une occlusion intermittente, l’enfant le percevant comme un signe d’échec relatif. L’OD de Malika est pénalisé par un +3 et par l’instillation d’une goutte d’atropine à 0,5 % une fois par jour. L’AV de l’OD = 4/10. Malgré ce brouillage, Malika préfère VOIR FLOU avec son OD plutôt que de FIXER avec son œil initialement amblyope.

Après 20 mois de traitement, Malika lit de son OG (initialement amblyope) les lettres correspondant à la ligne 9/10 de l’échelle de Monoyer. L’OD garde toujours une AV égale à 10/10 avec +1, et de 4/10 avec sa surcorrection (+4). Cet handicap est maintenu car, dès qu’il est diminué (pour donner à l’OD une acuité visuelle de 6/10), l’OD reprend tout de suite la fixation. Malika a maintenant 6 ans. Elle aura une acuité visuelle de 10/10 dans un an ou peut-être deux ans. L’expérience m’a appris qu’il n’est pas utile d’avoir 10/10 pour arrêter l’occlusion chez les enfants agés de 4 à 8 ans, Les derniers dixièmes s’acquièrent au cours de la croissance,

CONCLUSION

LES AMBLYOPIES PROFONDES FONCTIONNELLES DOIVENT TOUJOURS ÊTRE TRAITÉES, même si la fixation est excentrique, sans crainte pour le "bon œil".

NE PAS UTILISER CETTE MÉTHODE dans les cas suivants :

- quand l’orthoptiste n’est pas persuadée de l’utilité et de l’efficacité de la méthode

- quand le patient a plus de 14 ans

- quand il existe une très forte myopie ou une très forte anisométropie, ou un nystagmus.

CETTE MÉTHODE EST SIMPLE, SURE ET RAPIDE : les contrôles sont peu fréquents, et ainsi la vie scolaire et la vie sociale de la famille sont peu perturbées.

Une centaine d’enfants âgés entre 4 et 14 ans ont été ainsi traités. La DURÉE DE L’OCCLUSION et de la DÉSOCCLUION VARIE D’UN ENFANT À L’AUTRE. Un schéma précis du traitement ne peut donc être donné.

L’exemple de Virginie (14 ans) en est une preuve: son acuité visuelle est passée de 1/50 Parinaud 10 à 8/10 Parinaud 2 en 2 mois, alors qu’il a fallu 8 mois à Malika (5 ans) pour atteindre 8/10.

Comme le dit si bien M.-T. BOULAD dans son article, je ne peux terminer cet article qu’en disant :

"À VOUS MAINTENANT D’AMÉLIORER CETTE MÉTHODE"

TABLEAU RÉCAPITULATIF

Malika (5 ans) présentant un strabisme convergent avec OG amblyope et fixation excentrique

OD : +1 = 10/10 R2W1 réfraction inchangée après skiascopie sous atropine

OG : +2.50=1/100 R20W19, après atropine : (90° +1) +4,50

OCCLUSION TOTALE DU BON ŒIL :

1er mois: OG = 1/20 R12 1414

2ème mois: OG = 1/10 R4 146

DÉSOCCLUSION PROGRESSIVE DE L’OD :

3ème mois: OG = 2/10 R3 W2 OD = lmn 3mn lmn

4ème mois: OG = 3/10 R2 Wl OD = lmn 2mn 3mn

5ème mois: OG = 4/10 OD = lmn 2mn 5mn

6ème mois: OG = 6/10 OD = 1mn 2mn 10mn

7ème mois: OG = 6/10 OD = 1mn 2mn 10mn

8ème mois: OG = 8/10 OD = lmn 2mn 15mn

DÉSOCCLUSION TERMINALE DE L’OD :

1ère semaine. OD = lmn 2mn l5m

2ème semaine: OD = lmn 2mn 30mn

3ème semaine: OD = lmn 2mn 1 heure

4ème semaine: OD = 1mn 2mn 2 heures

5ème semaine: OG = 9/10 OD = lmn 2mn 3 heures

Les temps mis à coté de l’OD correspondent à la durée de la désocclusion dans l’obscurité, puis dans le demi-obscurité, puis à la lumière.

POST OCCLUSION :

OD avec +4 + atropine = 4/10 OD avec +1 = 10/10

OG avec (90° +1) +4,50 = 9/10

retour au sommaire du Varia I

(Dernière mise à jour de cette page le 28/05/2006)